CMS: ИИ-инструменты против мошенничества в Medicare сэкономили 2 млрд долларов

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) — федеральное ведомство США, которое управляет программами Medicare и Medicaid. В 2025 финансовом году доля неправомерных выплат выросла в четырёх из шести крупнейших программ ведомства, включая Medicare Part C, Medicare Part D и Medicaid. Операционный директор и заместитель администратора CMS Ким Брандт называет борьбу с мошенничеством своим главным приоритетом. Главная задача — выявить потенциально недобросовестных поставщиков до того, как они получат номер для выставления счетов, и остановить неправомерные выплаты до их перечисления.

CMS применяет несколько ИИ-инструментов против мошенничества и неправомерных выплат. Первый — алгоритм, который Брандт сравнивает с рекомендательной системой Netflix: в него загружены сведения обо всех участниках, к которым ведомство применяло административные меры. Каждого нового заявителя алгоритм сопоставляет с характеристиками прежних нарушителей и определяет высокий риск, прежде всего в поставках медицинского оборудования длительного пользования, уходе на дому и хосписах. Второй инструмент анализирует счета по мере их поступления, до оплаты. Третий, CLAW, сопоставляет новые контракты ведомства с историческими и подсказывает ожидаемую стоимость и тип контракта; его CMS разработало своими силами с участием подрядчика.

Поставщиков с высоким риском CMS вносит в список наблюдения: по ним проводят расширенные выездные проверки, дополнительный анализ данных и отслеживают выставленные счета. По словам Брандт, в хосписах ведомство за первые шесть месяцев исключило из программы более 60% таких компаний, ещё 30% из списка наблюдения были исключены при попытке мошенничества, а за первый год CMS избавилось от 90% части потенциально недобросовестных участников. Анализ счетов ведёт «оперативный штаб» вместе с административными подрядчиками Medicare; с марта 2025 года он сэкономил 2 млрд долларов. Брандт выступила на конференции Fed Tech Priorities, статья Federal News Network вышла 11 марта 2026 года; ведомство планирует расширить применение анализа счетов.