CMS: антифрод Medicare выявил или предотвратил 210,7 млн долларов выплат

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) входит в Министерство здравоохранения и социальных служб США и управляет программой Medicare. Закон Small Business Jobs Act 2010 года обязал CMS применять технологию предиктивной аналитики против мошенничества в Medicare с оплатой за услугу. Ведомство стремится уйти от схемы «сначала оплатить, потом взыскивать»: деньги серьёзных мошенников вернуть особенно трудно, поскольку они часто не ведут законного бизнеса и выводят полученные средства. Прежде аналитические модели запускались по отдельности, раз в месяц или квартал, на заявках одного региона, и часть недобросовестных поставщиков могла оставаться незамеченной.

Fraud Prevention System (FPS) с 30 июня 2011 года проверяет все заявки Medicare Part A и Part B по всей стране до оплаты. Каждая заявка одновременно проходит через модели четырёх типов: правила, поиск аномалий относительно сопоставимых поставщиков, предиктивные модели на основе известных случаев мошенничества и анализ связей. Сигналы сводятся по поставщику и дополняются справочной информацией, лиды ранжируются по риску. Подрядчики по контролю целостности программы (ZPIC) расследуют лиды с наибольшим риском: выезжают на место, опрашивают пациентов, проверяют медицинские карты. По итогам CMS отзывает право выставлять счета, вводит предоплатную проверку, приостанавливает выплаты или передаёт дело правоохранительным органам.

Модели разрабатывает аналитическая лаборатория CMS — экономисты, статистики и программисты — вместе со специалистами по нормативной политике, клиницистами, следователями и аналитиками данных. Какие модели разрабатывать и выпускать, решают операционный совет FPS и совет по изменениям. Следователи фиксируют в системе исход каждого лида, и эти данные идут на доработку моделей. За второй год работы, с октября 2012 по сентябрь 2013 года, CMS добавила 39 моделей, из них 8 предиктивных, и доработала 17 существующих; к концу года одновременно работали 74 модели. В январе 2013 года система была интегрирована с обработкой заявок, что позволило отклонять заявки непосредственно через FPS.